隨著社會人口老齡化的加劇，老年髖臼骨折的發生率近年來呈遞增趨勢，患者平均年齡也明顯上升。老年患者由于身體機能下降、骨折類型復雜，其治療方式和臨床療效暫無長期隨訪結果證實，因此，老年髖臼骨折的治療方案目前仍有爭議。筆者闡述老年髖臼骨折的診療現狀和面臨的挑戰，為臨床工作提供指導和幫助。
1、老年髖臼骨折的定義
現有的報道將老年髖臼骨折的年齡界限劃分為55～65歲不等[4]，但單憑年齡定義老年髖臼骨折并不準確，應根據老年髖臼骨折的共同特點進行劃分，因此，其具體概念仍需要進一步明確。筆者認為，老年髖臼骨折的年齡劃分界限應為65歲，原因包括：(1)符合世界衛生組織對老年人年齡的界定(≥65歲)；(2)骨質疏松多發生于≥55歲人群，由于全身骨代謝周期約為10年，因此≥65歲老年人骨量丟失明顯，是骨質疏松性骨折的高發人群。
2、老年髖臼骨折的特點
老年髖臼骨折患者除了常常合并內科疾病外，與骨折相關的特點包括以下幾個方面：骨質疏松；髖臼前內側易出現壓縮；傷前已存在髖關節退變性疾病等，因此，老年髖臼骨折的類型較年輕患者更加復雜多變。由于多數老年患者骨骼質量較差，術中復位若操作不慎可能導致醫源性骨折。值得注意的是，雖然老年患者存在內固定把持力低的風險，但文獻報道患者內固定失效的比例并沒有顯著增高。此外，由于多數老年患者身體虛弱、骨折類型復雜，因此，其治療效果一般較差。多數研究表明，即便同樣的骨折類型，老年患者的治療效果仍然較年輕患者差。這些獨有的特點均給老年髖臼骨折的治療帶來了極大的挑戰。所以，臨床醫師應對老年髖臼骨折有全面的認識，不能僅僅依靠影像學的結果判斷患者的預后。
3、老年髖臼骨折的治療策略
老年髖臼骨折最主要的治療目標是緩解疼痛。疼痛對于患者傷后生存質量和治療滿意度均具有重要影響。由于多數老年人運動能力有限，因此，髖部功能的恢復對患者的實際影響可能并不顯著。許多研究表明，髖部功能部分受限的老年患者，其生活質量下降可能并不明顯，這主要與老年人日常活動少、髖部活動范圍要求低有關。過去由于醫學發展受限，許多老年患者不得不接受非手術治療，但近年來隨著醫療技術的不斷進步，手術治療逐漸成為老年髖臼骨折的首選方案。與非手術治療相比，手術治療對患者髖臼解剖結構和髖部功能的恢復提出了更高的要求。目前認為，老年髖臼骨折手術治療的最終治療目標是恢復頭臼匹配關系，牢固固定，重建穩定、無痛的髖關節。因此，筆者認為，對于傷前一般情況好、預期壽命較長、髖部功能要求較高的患者，應積極手術治療，以期最大限度恢復患者的關節功能。目前，老年髖臼骨折的治療方法包括非手術治療、切開復位內固定術(ORIF)、人工全髖關節置換術(THA)及關節融合術等。其中關節融合術的并發癥較多，目前已經很少應用。ORIF和THA是現階段臨床應用最為廣泛的手術方式，但由于目前尚無大樣本病例對照研究來證實其療效，因此，老年髖臼骨折的治療策略還沒有形成統一的意見。
3.1ORIF
ORIF是目前治療髖臼骨折的首選方案。多數學者認為，年輕患者應用ORIF能夠取得較好的臨床。我院年輕患者的手術效果滿意度已達85%以上，明顯高于老年患者。隨著醫療技術及手術器械的進步，ORIF的研究熱點日趨集中在微創、導航等方面。但對于復雜、粉碎的老年髖臼骨折，手術治療往往需要充分顯露和堅強固定，上述技術由于存在適用范圍窄、操作要求高等缺點，臨床應用受到限制，因此，傳統ORIF依然是治療老年髖臼骨折的首選方案。目前認為，老年髖臼骨折預后不佳的最主要危險因素是骨折復位不良，髖臼前內側塌陷、合并骨盆骨折、"海鷗征"等常常預示著骨折類型復雜、手術難度大 。多數學者認為骨折復位程度與手術療效密切相關，所有髖臼骨折均應爭取Ⅰ期解剖復位。但文獻報道老年髖臼骨折術中復位難度較大，解剖復位率為25%～61%。造成此種結果的原因可能與醫師的經驗、操作技術、骨折類型及手術入路有關。目前常用的入路包括Kocher－Longenbech(K－L)入路、髂腹股溝入路及Stoppa入路等，雖然上述入路已較為成熟，但相關并發癥(如失血過多、膀胱破裂、股骨頭壞死等)仍難以避免。此外，老年患者的身體特點也是影響治療結果的重要因素。由于老年患者的身體狀況較年輕患者復雜，對手術創傷的耐受能力較差，因此，術后發生骨折不愈合、感染及內固定失效的風險較年輕患者明顯增高。文獻報道與ORIF手術失敗相關的危險因素包括：復位不良、年齡>40歲、髖關節脫位、股骨頭軟骨損傷、髖臼壓縮等。這些因素在老年髖臼骨折患者中普遍存在，嚴重影響患者術后療效，因此，為提高手術成功率，醫師應根據患者的病情制訂術前計劃。目前，3D打印技術在患者的術前計劃中的作用越來越重要，3D模型有助于醫師更加清晰地判斷骨折的細節，并對術中可能存在的困難和風險進行預估，降低潛在手術風險的發生。
3.2THA
THA是另一種常用的手術方式，但其應用存在一定挑戰性。目前THA治療老年髖臼骨折主要用于兩種情況：(1)非手術治療或ORIF失敗，需進行延遲手術或翻修；(2)作為不適用ORIF患者的替代治療方案。THA作為老年髖臼骨折的翻修手術的主要困難包括：手術瘢痕導致解剖結構紊亂；術中可能造成致命性大出血；長期關節活動受限或脫位造成髖部周圍肌肉(尤其是外展肌群)攣縮，導致術后人工關節的穩定性較差；術中復位困難；骨量大量丟失導致術后股骨骨折、假體松動的風險增加。THA除了能夠替代髖臼結構外，其最大的優勢在于緩解疼痛，因而尤其適用于傷前已存在較嚴重關節功能障礙或疼痛的患者。但由于THA的臨床應用存在一定局限性，因此，醫師應向患者及家屬交代病情，適當降低患者對術后髖部功能的期望。目前，內固定失敗后行全髖關節翻修術的臨床療效仍存在爭議，但多數學者認為與年輕患者相比，老年患者的手術效果更差。THA的最大挑戰來源于髖臼假體的固定。目前假體類型的選擇尚無定論，非骨水泥假體的優點在于操作簡單、手術時間短，但該假體對骨質的要求較高，髖臼后壁缺損或硬化明顯的患者假體置入后穩定性較差，應謹慎應用。水泥型假體主要適用于骨質疏松明顯的患者，術后能夠有效減少自體骨移植帶來的損傷，但缺點包括手術時間長、血栓風險大、骨水泥可能造成骨折延遲愈合等，因此，醫師應根據患者具體情況選擇合適的假體類型。近年來，隨著新一代髖臼假體的出現，THA的手術效果也明顯提高。Bellabarba等通過對30例THA患者5年的隨訪發現，術后僅有1例進行翻修手術。對于股骨骨量丟失較多的患者，多數學者建議應用水泥型假體進行固定。近年來THA的臨床應用越來越廣泛，許多簡單的髖臼骨折通過THA可獲得良好的臨床療效，但其對于復雜髖臼骨折的治療依然存在較大爭議。首先，關節置換手術必須進行骨折的復位及堅強固定，這是獲得人工關節穩定的前提，但與單純關節置換術相比，這無疑增加了手術難度、軟組織損傷及術中出血。值得注意的是，由于假體替代了原有的髖臼，手術復位的目的主要是為人工關節提供良好的骨性支撐，而非追求完全解剖復位，因此，THA術中的復位要求低于單純ORIF。文獻報道，同時進行骨折內固定及THA，其手術時間、術中出血量、術后引流量均明顯高于單純行內固定的患者。
總之，目前老年髖臼骨折的治療依然處在探索階段，國內外現有研究的手術效果、并發癥及病死率等方面仍有較大差異。由于老年髖臼骨折的多樣性及復雜性，醫師應嚴格掌握治療原則和手術指征，完善術前計劃，術中仔細操作，盡量恢復髖臼的匹配關系和解剖位置。此外，醫師還應了解各種手術技術的優缺點，合理選擇手術方式，以期在提高手術療效的同時盡量降低術后并發癥的發生率。
